Travaux publics

Demande de remplacement des branchements privés dans l’emprise publique

Engagement à payer les frais

Je, soussigné(e), demande que la Direction des travaux publics de la Ville de Boucherville effectue les travaux requis pour remplacer les branchements privés qui desservent exclusivement ma propriété, dans l’emprise publique, entre la bouche à clé et les conduites publiques du réseau de la ville.

Afin que ces travaux soient effectués, je m’engage à payer le montant prévu au « Règlement relatif à la tarification des biens et services » en vigueur pour l’année où sont effectués les travaux :

TARIF 2026

Propriété unifamiliale : 1 847,50 $ (incluant frais et taxes)
Propriété multifamiliale : 30% du coût réel (plus 15% de frais d’administration)

Formulaire

Les champs accompagnés d'un astérisque (*) sont obligatoires.

1. Type de propriété *

Unifamiliale

Montant forfaitaire 1 847,50 $

Multifamiliale

45% du coût réel saisi

2. Propriétaire

Prénom

Nom de famille

Courriel

Téléphone

Cellulaire (optionnel)

3. Adresse des travaux

Adresse complète (Boucherville seulement)

Tapez votre adresse et sélectionnez-la dans la liste (limitée à Boucherville).

4. Adresse de facturation

L'adresse de facturation est différente de celle des travaux

Remarques (optionnel)

Consentement et signature

En soumettant ce formulaire, vous acceptez que la Ville de Boucherville collecte et utilise vos renseignements personnels aux fins pour lesquelles vous les avez fournis. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. À titre de précision, vos renseignements personnels peuvent être utilisés par la Ville aux fins de répondre au service demandé et cela peut inclure leur communication au sein des différents services de la Ville ou à ses partenaires (assureurs, entrepreneurs, etc.). Vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de demander leur rectification. Vous pouvez également retirer votre consentement à la collecte ou à l'utilisation de vos renseignements par la Ville. Un tel retrait peut cependant entraîner un refus du service demandé. Selon le calendrier de conservation de la Ville, vos renseignements personnels pourraient être conservés de façon permanente. Pour plus d'information, consultez notre Politique de confidentialité et notre Politique sur la gouvernance en matière de protection des renseignements personnels. Il est également possible de s'adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Ville en composant le 450 449-8605 ou par courriel à greffe@boucherville.ca. *

Nom complet (signature électronique)

En tapant votre nom, vous signez électroniquement cette demande.

Date de signature

Récapitulatif et paiement

Type de propriété :

—

Montant total à payer :

0,00 $

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